醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)是中國醫(yī)改的大趨勢，將為人事制度改革增添活力，并推動支付制度改革。

　　近幾年來，各種形式的醫(yī)生集團(tuán)(團(tuán)隊(duì))如雨后春筍般順勢而發(fā)。醫(yī)生集團(tuán)在中國的首次出現(xiàn)，是1998年的萬峰醫(yī)生集團(tuán)。而其再次成為新聞眼，則要數(shù)兩年前張強(qiáng)醫(yī)生成立醫(yī)生集團(tuán)。如今，把醫(yī)生集團(tuán)推向新聞頂峰的無疑就是林峰醫(yī)生的“醫(yī)生工作室”。目前，以“十大醫(yī)生集團(tuán)”為標(biāo)桿的體制外醫(yī)生團(tuán)隊(duì)已經(jīng)從“水底”浮現(xiàn)到水面。這無疑有一種力量在“大趨勢”下推動著，同時(shí)有一股“暗流”在涌動著。

醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)是中國醫(yī)改的大趨勢

　　首先，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”是國策，是醫(yī)生從單位人向社會人過渡的第一步，也是醫(yī)生集團(tuán)能夠出現(xiàn)的政策基礎(chǔ)。在中國行政管理架構(gòu)下，這就是一種指令。自2009年推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策以來，政策寬松度、自由度不斷增大，為醫(yī)生集團(tuán)的涌現(xiàn)夯實(shí)了基礎(chǔ)。

　　其次，這是“政府引導(dǎo)，市場推動”的必然結(jié)果。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的出臺無疑就是通過市場配置醫(yī)療資源，解決醫(yī)生價(jià)值的市場定位。目前醫(yī)生處于單位人制度下的“圈養(yǎng)”模式，醫(yī)生的價(jià)值無非就是低得可憐的“基本工資”和高得變味的“創(chuàng)收收入”之和，是一種“不倫不類”、毫無價(jià)值而言的支付狀態(tài)。初出道的醫(yī)生與30年醫(yī)齡的專家一樣可以為醫(yī)院“創(chuàng)收”，甚至更能“創(chuàng)收”。有學(xué)者提出，如果政府把醫(yī)生養(yǎng)起來，就可以解決“趨利”行為的問題。也許這是最理想的狀態(tài)，但是要把所有的醫(yī)生都養(yǎng)起來，也許是不現(xiàn)實(shí)的。

　　醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)可以使政府與市場的邊界更加清晰。政府(或/和醫(yī)保)該負(fù)的責(zé)任、該提供的服務(wù)和該買的什么樣的服務(wù)也會隨著市場的推動而清晰了，改變目前政府責(zé)任不清，醫(yī)生價(jià)值不明——“養(yǎng)不起，挺不直”的狀態(tài)?！梆B(yǎng)不起”，政府確實(shí)養(yǎng)不起所有的醫(yī)生，或許也不想養(yǎng);“挺不直”，就是醫(yī)生受到長期的制度性慢性損傷，壓力太大，身心疲憊，還得為制度“付賬”，遭國內(nèi)外責(zé)罵，“腰桿”挺不直。只有采取“放養(yǎng)”的方式，讓醫(yī)院從市場上聘請醫(yī)生，讓醫(yī)生在價(jià)值中選擇行醫(yī)方式，問題才能迎刃而解。

　　第三，以美國為首的醫(yī)生行醫(yī)模式不斷改變，促使中國醫(yī)生進(jìn)行行醫(yī)模式大思考。美國模式的發(fā)展如同羅貫中《三國演義》開場白：“話說天下大勢，分久必合，合久必分。”美國醫(yī)生在“獨(dú)自開業(yè)-合伙開業(yè)-受雇行醫(yī)”的輪回中轉(zhuǎn)變，正如奇璞研報(bào)所說：縱觀美國醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展歷史，我們可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生要素的市場化釋放是促進(jìn)醫(yī)生價(jià)值回歸的重要因素，同時(shí)也是促使形成“醫(yī)生-醫(yī)院-保險(xiǎn)公司”三足鼎立、相互制衡的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)利益分配機(jī)制的重要變動力量。且不談其模式有幾種，能引起醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式改變的無非就是醫(yī)生的價(jià)值與支付制度(保險(xiǎn)制度)，這兩個(gè)重要維度影響了醫(yī)生是否受雇于醫(yī)院。中國醫(yī)生集團(tuán)(團(tuán)隊(duì))的出現(xiàn)是受什么影響呢?無非是患者市場的需要，消費(fèi)觀占主導(dǎo)，而非價(jià)值觀，更非保險(xiǎn)制度的影響。目前，醫(yī)生集團(tuán)仍游離在醫(yī)保、商保之外，沒有形成一個(gè)完整的服務(wù)閉環(huán)。

醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)將為人事制度改革增添活力

　　國家層面的人事制度改革已經(jīng)在進(jìn)行，行政編制等鐵飯碗將被收回，福利也將社會化，醫(yī)生成為社會人的可能性越來越大，同時(shí)也將導(dǎo)致職稱制度、科研管理改革。政府如果不養(yǎng)基層的醫(yī)生，那么或許要購買全科醫(yī)生的服務(wù)，如同英國的體制。或許也可以借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)。

　　在美國，“醫(yī)生-醫(yī)院”合作伙伴的就業(yè)模式越來越顯示它的生命力。美國的醫(yī)院并非越做越大，其病床每況減少。隨著日間病房服務(wù)的不斷漸增，門診病人數(shù)量有不斷增加的趨勢，醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系也隨之變化。Ambulatory Surgery Centers就是一個(gè)典型的例子，它是外科專家或醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和醫(yī)院聯(lián)合建立門診手術(shù)中心。這是PHP(Physician Hospital Partnership)的模式之一，醫(yī)生與醫(yī)院不是雇傭關(guān)系，而是合作伙伴關(guān)系。PHP能促生高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)降低醫(yī)療成本。從醫(yī)生角度，醫(yī)院能提供穩(wěn)定的收入來源;能保持生活和醫(yī)療工作之間的平衡，更靈活地支配時(shí)間;更多地控制與共享手術(shù)室、設(shè)備、護(hù)士和其他雇員的資源。從醫(yī)院角度，能避免和醫(yī)生競爭，提升醫(yī)生的忠誠度，保全醫(yī)生這一重要資源，還能向外界傳達(dá)尊重醫(yī)生的友好信號。當(dāng)然，這也說明醫(yī)院對醫(yī)生的訴求非常重視，并竭力滿足醫(yī)生需求，這種積極態(tài)度會為醫(yī)院招徠更多的醫(yī)生。

　　相信PHP模式很快就會成為中國醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主流，林峰醫(yī)生工作室的形式很快就會催生PHP的發(fā)展。在廣東，已有不少民營醫(yī)院正在接受我的這種推動。我認(rèn)為，甚至公立醫(yī)院也可以在國家“寬松”的政策下做這樣的嘗試。

　　到底最頂尖的醫(yī)生在哪里?目前我們眼光總是聚集在公立醫(yī)院，也擔(dān)心頂尖人才的流出體制外，我覺得這是一個(gè)傳統(tǒng)觀念的慣性思維。為什么頂尖醫(yī)生就一定在體制內(nèi)呢?目前我們推行市場經(jīng)濟(jì)，政府不想也無力包養(yǎng)高薪專家。體制外就不是中國的頂尖象征?鐘南山院士也說過：“政府給的這點(diǎn)工資，讓醫(yī)生干活不可能?！逼鋵?shí)不是不可能，而是在什么人在什么環(huán)境下干什么活!只要我們明白了需求曲線，就可以進(jìn)行合理的社會分工，就知道頂尖醫(yī)生在哪里。其實(shí)院士們也在流動中，只是被現(xiàn)有看似開明卻沒有法律支撐的政策綁架著。院士們身居體制內(nèi)，兼做體制外的事情無疑是推動醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境的改變，但這不是法治。院士們的“出走”是因?yàn)轭^上的光環(huán)使他們得到自由行走于體制內(nèi)外的“特權(quán)”。為什么最頂尖的醫(yī)生一定要成為醫(yī)院的雇傭醫(yī)生呢?

醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)將推動支付制度改革

　　目前，我國的支付制度弊病不少。從醫(yī)學(xué)的本質(zhì)來看，支付制度沒有體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，反而是引導(dǎo)醫(yī)生甚至迫使醫(yī)生通過其他非知識性的服務(wù)來增加收入;從政治的角度來看，沒有引導(dǎo)醫(yī)生積極參與醫(yī)改，所以各項(xiàng)改革無法協(xié)同推進(jìn);從患者的角度來看，健康素養(yǎng)與就醫(yī)觀念落后，浪費(fèi)比有效利用的服務(wù)多。這種支付制度無疑是中國特色!要解決這個(gè)問題，針對醫(yī)生知識價(jià)值的改革是必須的!為什么英國在公立醫(yī)院為主導(dǎo)的體制下，大多數(shù)的門診服務(wù)則由“個(gè)體”全科醫(yī)生來承擔(dān)?其實(shí)就是支付制度在起作用。

　　政府要讓醫(yī)生回歸社會人狀態(tài)，最終目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的知識價(jià)值。假如醫(yī)生依然是依附現(xiàn)有的支付制度，那么醫(yī)生社會人屬性的回歸遙遙無期。美國正在實(shí)行“按療效付費(fèi)”，不管評論如何，都是在尊重醫(yī)生勞動價(jià)值的基礎(chǔ)上所進(jìn)行的改革。之所以出現(xiàn)醫(yī)生回歸醫(yī)院的現(xiàn)象，也正是醫(yī)生的價(jià)值得以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生集團(tuán)(團(tuán)隊(duì))是一種最佳組合，而且是在保證醫(yī)療安全的情況下制定最佳醫(yī)療方案，理應(yīng)是保險(xiǎn)部門、醫(yī)保部門接納的最優(yōu)支付制度。

　　從張強(qiáng)醫(yī)生和林峰醫(yī)生的發(fā)展來看，醫(yī)生工作室是醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是業(yè)務(wù)推廣的門戶。中國的患者需要的是“實(shí)證”與“體驗(yàn)”，我們的醫(yī)生也在經(jīng)受患者的考驗(yàn)，當(dāng)醫(yī)生工作室的門診服務(wù)得到有需要的人的認(rèn)可時(shí)，后續(xù)的住院服務(wù)卻無法對接，出現(xiàn)內(nèi)環(huán)脫節(jié)，那么就會極大地影響醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展。

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